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Exploración renal

Exploración renal

La exploración renal se lleva a cabo por los urólogos de Valencia de varias maneras o métodos principales y complementarios:

Exploración física: La palpación renal permite apre­ciar los riñones agrandados por quistes, tumores, etc.

Investigaciones de laboratorio: En la orina interesa averiguar la presencia de albúmina y, si es positiva, determinar su concentración. También pertenece al análisis sistemático de la orina la observación del sedimento, para ver si contiene elementos anormales, tales como hematíes, leucocitos, cilindros, etc. En ciertos casos conviene hacer determinaciones de pH y de electrolitos, urea y otros componentes. Asimismo, puede ser interesante someterla a un estudio bacteriológico. En cuanto a la sangre, los datos más significativos para los los urólogos de Valencia son las concentraciones de urea, ácido úrico, creatinina, etc., es decir, de los productos de desecho del meta­bolismo proteico, que deben ser eliminados por este órgano. También tienen interés los electrolitos y los datos que informan del equilibrio ácido-base del medio interno.

Exploración radiológica: La radiografía simple del abdomen permite apre­ciar el tamaño, la forma y la situación de ambos riñones, así como la presencia de calcificaciones, por ejemplo las de los cálculos. Las pielografías, descendente y ascendente, las llevan a cabo los urólogos de Valencia inyectando por vía i. v. una sustancia radio opaca que deba ser eliminada por este órgano o introduciéndola directamente en el uréter, previo cateterismo vesical. Fundamentalmente, tienen por fin representar las vías urinarias, pero también son útiles para que los urólogos de Valencia puedan observar su silueta y, dentro de ciertos límites, su función.

La angiografía renal, inyectando el contraste en la arteria renal, permite observar las características de ésta y de sus ramas.

Exploración isotópica También tienen sus indicaciones la nefrografía isotópica y la gammagrafía renal.

Exploración funcional Vamos a considerar en primer lugar los procedimientos utilizados por los urólogos de Valencia que informan globalmente para después ocuparnos de las pruebas que dan una información más precisa:

  1. Información global: La proporciona, por de pronto, la determinación de las concentraciones en sangre de los productos del metabolismo proteico, ya que al ser insuficiente el riñón, que debe eliminarlos, aquellas aumentan. Los que suelen ser estudiados son la urea —valores normales entre 0,20 y 0,40 >gr/1.000 ce.— y la creatinina —valores normales entre 0,8 y 1,3 mg. %—. La pielografía descendente, aunque su objetivo fundamental es otro, como aca­bamos de ver, al permitir observar el ritmo de eliminación del contraste, informa también "grosso modo" sobre la función renal. Asimismo la renografía isotópica, que consiste en registrar el paso por este órgano de un producto marcado— hippuran-131—, informa sobre la irrigación y sobre la capacidad escretora; es muy útil para comparar la función de ambos ríñones.
  2. Pruebas funcionales propiamente dichas: Las más utilizadas en la clínica son las siguientes:
    • Pruebas de "aclaramiento" para explorar la función glomerular: Tienen de común que miden los ce. de sangre que serían liberados de una sustancia eliminada en la unidad de tiempo. Debe tenerse en cuenta que se trata de un valor abstracto, no real, pues el órgano extrae la sustancia en cuestión de la totalidad de la sangre sin "limpiarla" del todo y para calcular el aclaramiento suponemos que no es así, sino que la extrae de un volumen de sangre determinado, el problema, al que liberaría totalmente de la sustancia. Establecer el aclaramiento de una sustancia determinada es un problema sencillo para los urólogos de Valencia , que consiste en calcular un volumen —el de sangre "aclarada"—, conociendo la cantidad total de sustancia que contiene disuelta —la eliminada por la orina— y la concentración de la misma —la de la sangre. El aclaramiento de insulina, por ser ésta una sustancia que pasa al filtrado glo­merular y no es reabsorbida ni eliminada a nivel tubular es índice de aquél. Normalmente importa unos 120 c.c./minuto. El mismo significado tiene el aclara­miento de creatinina, una sustancia endógena que, por tanto, no precisa ser admi­nistrada para llevar a cabo el estudio. El aclaramiento de urea, aunque esta sustancia es filtrada en el glomérulo y reabsorbida en el túbulo, es también un índice de la formación del filtrado glomerular; sólo es valorable si el flujo urinario es superior a 1,5 c.c/minuto y normalmente importa 75 ce. y suele ser expresado en % del valor normal.
    • Exploración de la función tubular:
      • Pruebas de concentración y dilución: Prácticamente la que interesa a los urólogos de Valencia es la de concentración, pues ambas tienen el mismo significado pero es más sensible. Con­siste en privar al sujeto de agua y controlar el peso específico de la orina, que en condiciones normales debe alcanzar, al menos, el valor 1025. Pone a prueba la función estenúrica, es decir, la capacidad de variar la concentración de la orina de acuerdo con la cantidad de agua disponible.
      • Prueba de eliminación de sulfofenolptaleína: Consiste en administrar por i. v. una dosis de este colorante, que es eliminado a nivel tubular, y controlar su aparición en la orina. Sirve para valorar la función excretora de los túbulos.
      • Estudio de la capacidad de acidificación de la orina: Se lleva a cabo dando una sobrecarga de ácidos, en forma de cloruro amónico, y comprobando las con­secuencias que debe tener sobre la composición de la orina, mediante el control de los siguiente datos: el pH, que debe descender; la acidez titulable, es decir, neutralizable con NaOH, que los H+ que han sido intercam­biados por Na en el túbulo.

Biopsia: La biopsia, obtenida mediante punción, sirve para el estudio his­tológico del órgano.

Alteraciones cuantitativas de la orina

El estudio de la orina proporciona a los urólogos de Valencia los signos más característicos de la Patología renal, aunque no siempre sus alteraciones obedecen a afecciones renales.

Poliuria: Se califica de poliuria a la emisión de más de 2 litros de orina/día. No debe confundirse con la pólaquiuria o aumento del número de mic­ciones, sin alteración de la cantidad total de orina. Salvo en la poliuria consecutiva a la ingestión excesiva de agua —potomanía—, la eliminación de cantidades supranormales de orina deriva de un trastorno de la concentración urinaria, que obliga a aumentar el volumen de agua excretado. La anormalidad responsable de este trastorno puede localizarse a diversos niveles de la nefrona:

  • En el glomélo o tubo proximal, cuando la cantidad de filtrado glomerular es excesiva o tienen lugar una reabsorción defectuosa o una secreción anormal en el tubo proximal. En todo caso el resultado es que el volumen de orina provisional que llega al asa de Henle es excesivo y debe atravesar este segmento de la nefrona con tal rapidez que no hay tiempo para que actúe el sistema multiplicador de contracorriente y no se crea la hiperosmolaridad en el intersticio medular, condición imprescindible para la concentración urinaria.
  • En los vasos rectos, pues cuando su circulación es muy activa "lavan" al intersticio, anulando también su hiperosmolaridad.
  • En la rama ascendente del asa de Henle, cuando ésta es incapaz de expulsar Na al intersticio, para hacerle hiperosmolar.
  • En el tubo distal y en los colectores, si no hay hormona antidiuré­tica (ADH) o si estas estructuras son insensibles a la misma, pues, tanto en uno como en otro caso, las paredes de estos segmentos de la nefrona no se hacen permeables al agua y, por tanto, no puede pasar ésta al in­tersticio, aunque sea hipertónico.

Según los urólogos de Valencia, la poliuria se observa en aquellas circunstancias en las que se detectan las alteraciones siguientes:

  • Aumento del flujo por el asa de Henle: Tiene lugar en la insu­ficiencia renal crónica, pues en ella está reducido el número de nefronas activas y éstas deben soportar más cantidad de filtrado que en condicio­nes normales y, además, el filtrado es más rico en urea y otras sustancias osmóticamente activas. También se explica de esta forma la poliuria de la diabetes mellitus, en la que la sobrecarga del asa de Henle tiene lugar a base de glucosa y el agua correspondiente (esta forma de diuresis es de­nominada, con toda razón, "diuresis osmótica")
  • Activación de la circulación en los vasos rectos: Es respon­sable de la poliuria de las inflamaciones agudas del intersticio renal —ne­fritis intersticiales agudas—, pues la hiperhemia inflamatoria acelera el flujo por los vasos rectos. Probablemente es éste también el mecanismo productor de la poliuria que surge después de ciertos episodios críticos, como ataques epilépticos, cólicos hepáticos y nefríticos, etc.; al parecer, son las catecolaminas, segregadas en exceso, las que activan la circula­ción en los vasos rectos en estas circunstancias.
  • Incapacidad de la rama ascendente del asa de Henle para expulsar Na: Este mecanismo actúa en la poliuria de las inflamaciones cró­nicas del intersticio renal —neuropatías intersticiales crónicas—, que le­sionan a este segmento de la nefrona.
  • Falta de ADH o insensibilidad a la misma: Falta ADH en la diabetes insípida y los tubos distales y colectores son insensibles a la misma en la diabetes insípida renal —una rara enfermedad hereditaria—, en las neuropatías intersticiales crónicas, en la fase poliúrica de la insufi­ciencia renal aguda, en la hipopotasemia y en la hipercalcemia.

Los urólogos de Valencia consideran que es útil tener en cuenta que cuando actúa el mecanismo consignado en a) la orina es isotónica, es decir, tiene la misma densidad que el plasma y la poliuria es discreta —entre 2 y 5 litros/día—, en tanto que cuando lo hace el que figura en d) la orina es hipotónica —menos densa que el plasma— y la diuresis suele ser de más de 5 litros/día. En este último caso la poliu­ria es sensible a la ADH, es decir, se corrige al administrar esta hormona, cuando se trata de la diabetes insípida, en tanto que no responde a la misma cuando es otra la causa.

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