El asma es el principal motivo de consulta infantil en los otorrinos de Valencia ya que se trata de una enfermedad muy extendida y que se estima la padecen más de 1.800.000 personas en España. Aunque tiene una gran incidencia en la etapa infantil no suele aparecer antes de los 2 años.

El asma es una enfermedad muy extendida que puede aparecer a cualquier edad, pero raramente antes de los 2 o 3 años. Esta enfermedad se manifiesta en forma de crisis de dificultad respiratoria más o menos graves y frecuentes, con contracción brusca de los músculos que controlan la apertura y el cierre de los bronquios. Su incidencia aumenta cada año en los países occidentales como reacción a la sobreexposición de elementos externos como el polen, ácaros, mohos, polvos, aire frío, pelos de mascotas domésticas, etc. Estos elementos se denominan alérgenos y al introducirse en las vías respiratorias dañan las células que encuentran. Ante este constante aumento, todo otorrino recomienda aumentar las medidas de prevención de esta patología.

Las crisis respiratorias suelen aparecer por la concurrencia de diversos factores: inhalar humos, existencia de un cuadro de infección respiratoria o pulmonar, reacción a algunos medicamentos, contaminación y frío ambiental así como la predisposición genética del enfermo. Su principal síntoma se manifiesta con una gran dificultad al respirar (crisis o ataques de tos) que puede alcanzar distintos niveles de gravedad, intensidad y frecuencia provocada por la contracción de los músculos que abren y cierran los bronquios. Normalmente se acompaña de episodios de tos, pitidos y fases de sensación de ahogo del enfermo.

Dentro de las causas que provocan el asma destacan dos por su mayor incidencia: el polen (del olivo en el sur y de la parietaria en el arco mediterráneo) y los ácaros del polvo que se encuentra en las casas y lugares de trabajo.

El tratamiento más eficaz es el uso de fármacos con efectos broncodilatadores y, según los casos, antiinflamatorios. En los supuestos de mayor gravedad se recurre a los corticoides y solo en casos extremos que pueden derivar en la asfixia del paciente se recomienda su hospitalización para administrar oxígeno y los fármacos anteriores en dosis más potentes. La prevención es muy efectiva en el asma que tiene su origen en elementos alérgenos (polen o ácaros) ya que eliminando o reduciendo su contacto se evita en gran medida los síntomas de esta enfermedad. Deben eliminarse conductas poco recomendables para esta enfermedad como fumar, falta de ventilación en las casas y lugares de trabajo, presencia de mascotas y exposiciones directa a máquinas de aire acondicionado. Por último es fundamental no abusar de los medicamentos (aerosoles) ni automedicarse, situación muy frecuente en este tipo de enfermedades y cuya práctica habitual puede retrasar su curación o agravar los síntomas. El enfermo debe conocer y aceptar su enfermedad así como ser responsable en la administración adecuada de los medicamentos para que el otorrino en Valencia pueda llevar a cabo su labor de manera efectiva.

Los otorrinos de Valencia llaman rinitis de una forma general a todos aquellos procesos que afectan a la mucosa nasal y cursan con infección y/o inflamación de la misma. Por extensión se incluyen otras afecciones que si bien no cursan con infección ni inflamación, presentan un cuadro clínico muy parecido. Partiendo de la base de que la mayoría de las rinitis se originan por infecciones hablaremos de rinitis inespecíficas y rinitis específicas (aquellas cuyo examen anatomopatológico es tan típico que proporciona directamente el diagnóstico).

Ciñéndonos ya a las rinitis inespecíficas tendremos, según su forma de evolución:

• Formas agudas, casi siempre por infecciones.
• Formas crónicas, en las que la infección tan solo actúa como factor coadyuvante, pues lo que realmente las origina es una reactividad constitucional de la mucosa.

Tipos de mucosas descritos por los otorrinos de Valencia:

1. Normoplástica: el epitelio de cubierta es normal.
   • Mesoplástica. Es la mucosa normal. Es muy resistente, reaccionaria, a las noxas bacterianas, pues para ser sensible a la infección es necesario que se paralice el aparato ciliar y solo el H. influenzae lo provoca; por la misma razón es, sin embargo, muy sensible a la infección viral.
   • Hiperplástica.
   • Hipoplástica.
2. Patoplástica: el epitelio de cubierta está alterado.
   • Hipertrófica.
   • Hipotrófica.

La mucosa hiperplástica presenta un engrosamiento mayor de lo normal y un aumento de elementos glandulares. Es sensible tanto a bacterias como a virus. Muestra una reactividad exagerada, por lo que generalmente después del proceso no se alcanza la restitutio ad integrum y cada vez existe una mayor sensibilidad a la misma noxa: consecuencia de ello es la aparición de frecuentes procesos de repetición que evolucionan hacia la hipertrofia (y nos encontramos ya en una mucosa patoplástica) de sus componentes: corion, elementos vasculares, elementos glandulares y epitelio. En este apartado, los otorrinos de Valencia distinguen:

• Rinitis crónica hipertrófica difusa: la hipertrofia afecta a todos los componentes de la mucosa.
• Rinitis edematosa polipoidea: el elemento afectado es solamente el corion, que se ve deformado por un edema no uniforme sino extendido por diversas localizaciones, donde origina formaciones pseudotumorales o pólipos.
• Rinitis mucopurulenta: se afectan los elementos epiteliales y glandulares.
• Rinitis mucoedematosa: son formas mixtas edematosas y mucopurulentas. Precisamente son las formas típicas de R. edematosa idiopática, los ejemplos típicos de estas formas mixtras. Por ello figuran en dos puntos distintos del cuadro.

Rinitis agudas inespecíficas

Coriza epidémico agudo o resfriado común: Podemos decir del coriza o romadizo (resfriado común) que es la enfermedad más frecuente en las consultas de los otorrinos en Valencia y en todo el mundo, y aunque su evolución es benigna constituye, desde el punto de vista socioeconómico, un grave problema de absentismo laboral y de acusado consumo de medicamentos, muchos de ellos innecesarios. En su origen podemos destacar dos factores:

1. La infección viral, siendo los virus más frecuentes:
   • Picornavirus: Rinovirus (el genuino del resfriado común: 70% de los casos).
   • Enterovirus.
   • Adenovirus.
   • Myxovirus y Paramyxovirus: H. influenzae y H. parainfluenzae, de cuadros graves pues se asocian otros cuadros respiratorios.
2. El clima:
   • En los climas templados es más frecuente que en los fríos y cálidos.
   • Aunque el virus es sensible al frío, es más frecuente en invierno ya que el interferón, que juega un papel importante en la defensa celular, se destruye fácilmente con los cambios bruscos de temperatura que se producen en esta estación.

En el cuadro clínico los otorrinos de Valencia describen:

Estafilococo aureus

• Comienzo brusco con sensación de enfermedad, malestar general, astenia y escalofríos.
• Prurito o quemazón nasal y estornudos.
• Congestión nasal.
• Rinorrea muy fluida y trasparente al principio y purulenta después por sobreinfección bacteriana.
• Rinolalia (alteración de la función fonatoria).
• Cefalea, por obstrucción del ostium de drenaje de los senos e inicio de sinusitis.
• Otitis, si se afectan los orificios de las trompas de Eustaquio.
• Anosmia, generalmente de tipo mecánica por la congestión.

Rinitis aguda del lactante: Es exactamente el mismo cuadro anterior solo que, por las especiales características anatómicas y fisiológicas del lactante una rinitis puede ser una enfermedad, en ocasiones, extremadamente grave. Los trastornos de la respiración e ingestión de alimentos, unidos a la inquietud condicionada por ellos, conducen a una pérdida de peso y distrofia, estableciéndose de este modo un círculo vicioso.

Rinitis bacteriana: las rinitis bacterianas primarias son muy raras por las características de resistencia que presenta la mucosa nasal para ellas. Las secundarias por sobreinfección de un proceso viral son, por el contrario, bastante frecuentes. Los gérmenes que con más frecuencia puedan dar una infección bacteriana primaria son estafilococo aureus, estreptococo pneumoniae y haemophilus influenzae. La actuación de los dos primeros sobre recién nacidos da lugar a dos cuadros que son los principales responsables (pero no los únicos) de transformación de mucosa normoplástica o patoplástica. Estos cuadros son:

• El coriza purulento cetrino, que aparece en niños de 3-7 días y se caracteriza porque la secreción mucopurulenta es color amarillo limón u ocre.
• El coriza pseudomembranoso, que al cuadro normal de coriza añade formación de pseudomembranas en fosas nasales.

Rinitis crónicas inespecíficas

Hueso cornete inferior, en rosa

Rinitis hipertrófica de cornete inferior: Es una reacción vasomotora a nivel del cornete inferior por descarga del parasimpático, produciéndose una congestión e hipertrofia del mismo. En realidad esta descarga se produce en un sujeto normal de una manera fisiológica: primero se produce un predominio del parasimpático en la mucosa de una de las fosas nasales y luego dicha fosa se normaliza y el predominio aparece en la otra fosa nasal. Pero en esta entidad el cuadro se produce de una manera exagerada que puede obedecer a un doble origen:

• Alérgico, en cuyo caso se acompaña de estornudos.
• Idiopático, es decir, existe un trastorno neurogénico localizado a nivel de las fosas nasales con predominio parasimpático, el cual reacciona ante noxas con las que no debía hacerlo o con mucha más intensidad de la que debía, y todo ello sin causa que lo explique.

Los síntomas vienen presididos por:

• Congestión nasal (con insuficiencia respiratoria) y rinorrea alternante de una fosa a otra; con el tiempo pasa a ser permanente.
• Estos fenómenos se agudizan tras las comidas o durante el sueño (pues existe un predominio fisiológico del parasimpático).
• En decúbito se observa el fenómeno de rinitis "basculante": afecta a la fosa más declive.

Todos estos fenómenos a la larga llevan una alteración de la mucosa y pérdida de la capacidad de vasorregulación, lo que junto a los numerosos catarros determina un esclerosis fibrosa del cornete.

Rinitis vasomotora: Es la forma más leve de estos cuadros, y cursa en forma de crisis violentas de obstrucción nasal que se presentan de forma alternante. Las crisis se repiten con frecuencia por lo que suele abocar en una rinitis hipertrófica del cornete o en una cola de cornete.

La rinitis crónica hipertrófica difusa es exactamente igual que los cuadros anteriores pero afectando a toda la mucosa.

La rinitis crónica mucopurulenta, es similar a los cuadros vasculares, pero aquí destaca una hiperplasia de las células mucíparas y, por tanto, una abundante secreción mucopurulenta y una obstrucción nasal más o menos importante. Es frecuente en niños y adolescentes, especialmente si tienen grandes adenoides que actúan de factor predisponente. La gran importancia de este cuadro es que puede constituir la base de una futura rinitis crónica atrófica.