Fracturas del maxilar superior

Suponen un 10% del total de las fracturas de la cara, y menos del 1% del total de las fracturas del organismo que se detectan en las consultas de los traumatólogos de Toledo. Entre estas fracturas destaca la de nariz por su frecuencia y por lo llamativo de los síntomas al acompañarse normalmente de abundante hemorragia. El hueso maxilar superior constituye parte de las fosas nasales, de la fosa orbitaria y del seno maxilar. Además tiene gran importancia en la defensa de la parte antero-inferior del encéfalo. Dentro de esta zona de la cara existen zonas de especial debilidad y en las que se suelen producir un importante número de fracturas: una zona horizontal, transversal, que transcurre por encima del reborde alveolar de la arcada dentaria superior y una zona que baja oblicuamente hacia atrás desde la zona en que se une a los huesos nasales hasta llegar a la parte posterior del reborde dental. El mecanismo de producción de fracturas en este hueso es predominantemente un golpe directo.

Las fracturas pueden ser parciales o que ocurren a nivel del reborde alveolar. Son más bien pequeñas fisuras, es decir, no se desprenden fragmentos. O bien pueden ser completas, en las que se desprende alguna parte del hueso. Otra clasificación utilizada por los traumatólogos de Toledo es: fracturas transversales, verticales o mixtas. Dependiendo del tipo de fractura, intensidad del golpe y localización concurrirán algunos de estos síntomas y signos externos:

• Dolor
• Disfagia
• Epistaxis
• Sialorrea
• Suelen irritar la mucosa olfatoria
• Tumefación
• Equimosis
• Edema
• Mala oclusión, y dentro de ésta, la llamada "mordida abierta": a consecuencia de la fractura, el maxilar superior se desplaza hacia atrás, entre los dos malares, dando lugar así a una imperfecta oclusión de los dientes (los dientes superiores yacen detrás de los inferiores), de tal manera que, cuando se cierra la boca, sólo se encuentran los molares.
• Crepitación.
• Movilidad anormal.
• Cuando se lesionen parte de las celdas de la raíz de la nariz, aparece un enfisema subcutáneo.
• Si el trayecto de la fractura pasa cerca de un nervio, pueden aparecer parestesias o anestesias en la mejilla y labio superior de ese lado.

La competencia para tratar estas fracturas corresponde tanto al traumatólogo como, en algunos casos más graves, al cirujano máxilo-facial. Por regla general, estas fracturas consolidan rápidamente, ya que no se insertan sobre ningún músculo potente.

Fracturas cigomático-malares

Son menos frecuentes que las del maxilar superior. En el hueso cigomático se insertan músculos muy potentes, relacionados con la masticación (masetero) y a su vez, el hueso malar forma parte de la órbita ocular y del seno maxilar. El mecanismo de producción de estas fracturas suele ser directo, y la desviación es muy variable. Generalmente se desplaza hacia abajo y hacia atrás porque el golpe suele venir de frente. El hundimiento del hueso malar tiene connotaciones funcionales y estéticas importantes. Al existir distintas posibilidades de desplazamiento, los traumatólogos de Toledo las clasifican en:

• fracturas sin desplazamiento.
• fracturas del arco cigomático.
• fracturas con desplazamiento (hacia abajo y atrás) pero sin rotación.
• fracturas con desplazamiento y rotación medial.
• fracturas con desplazamiento y rotación lateral.
• fracturas conminutas: producen múltiples fragmentos. Son las más graves.

Dependiendo del tipo de fractura y la intensidad del golpe los traumatólogos de Toledo pueden observar algunos de estos síntomas y signos externos:

• Dolor.
• Parestesia, hipoestesia o anestesia del territorio afectado por el nervio infraorbitario.
• Diplopia.
• Contractura del músculo mesetero.
• Tumefación, edema, equimosis, etc.
• Movilidad anormal.
• Al mirar por dentro de la boca, el traumatólogo puede observar un resalte en el techo, por lesión de la mucosa.
• Hemorragias subconjuntivales, que llegan desde el foco de fractura.

Su diagnóstico pasa por:

• Clínica, se diagnostica por la asimetría.
• Estudio radiológico: proyecciones clásicas y placa de de Waters (es obligada). En la radiografía antero-posterior aparecen dos signos: opacidad de uno de los senos maxilares e integridad del proceso cigomático-frontal.
• Tomografía simple
• TAC

Fracturas de la nariz

Son las fracturas más frecuentes de la cara según los traumatólogos de Toledo. Pueden afectar los huesos propios (nasales), apófisis frontal del maxilar, cualquiera de los huesos del tabique (lámina del etmoides ó vómer), ó incluso al cartílago nasal. Es muy variable según la intensidad y tiempo durante el que está actuando el agente. Va desde la simple rotura de un hueso nasal hasta el destrozo masivo de todos los huesos nasales e impactación de la nariz hacia adentro o desviación del tabique. Los principales síntomas son:

• Dolor
• Enfisema subcutáneo por afectación de la raíz de la nariz.
• Obstrucción de una o las dos fosas nasales.

La intensidad de los signos depende del tiempo transcurrido, es decir, a veces cuando han pasado unas horas desde que sufrió el traumatismo, el edema o hemorragia pueden ocultar las lesiones. El tratamiento que elegirá el traumatólogo dependerá del tipo de fractura:

1. Fracturas precoces, es decir, antes de transcurridas 24 horas, todavía no hay una tumefacción importante:
   • Sin desplazamiento: se inmovilizan con una férula enyesada en forma de T, colocada directamente sobre la piel cuando no está lesionada. Si existe herida de la piel, se sutura, y a continuación colocamos la férula. La férula permanece puesta 2 días. Para que aplique fuertemente sobre la nariz, se puede coger un esparadrapo.
   • Con desplazamiento: reducirlas inmediatamente con anestesia local a nivel de la pirámide nasal. A continuación se inmoviliza.
2. Fracturas tardías, de más de 24 horas ó con una tumefacción importante: lo primero es encamar al enfermo con un tratamiento analgésico-antiinflamatorio;
3. Fracturas muy tardías, pasadas más de 2 semanas: se ha formado un callo fibroso que dificulta la reducción. Suele necesitar rinoplastia.
4. Fracturas del suelo orbitario: son las más frecuentes de la órbita, porque el suelo es su zona más frágil.