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La Insuficiencia Coronaria: la circulación coronaria.

La Insuficiencia Coronaria: la circulación coronaria.

La irrigación del miocardio corre a cargo de las dos arterias coronarias, derecha e izquierda, procedentes de la aorta. Cada una se distribuye por. el correspondiente ventrículo, aunque no exactamente. Están enlazadas por anastomosis, que si es necesario se desarrollan con más amplitud. Los capilares son bastante abundantes, pues en el adulto existe uno por cada fibra miocárdica. La sangre venosa del ventrículo izquierdo desagua, a través del seno coronario, en la aurícula derecha, y el resto es conducido también a la aurícula derecha por las venas coronarias.

En relación con la de otros órganos la circulación coronaria ofrece para los cardiólogos de Murcia una peculiaridad digna de mención ya que no es continua, sino fásica, pues la sangre arterial llega al miocardio funda¬ mentalmente durante la diástole, ya que durante la sístole la presión intramiocárdica es tan alta que se "cierran" las arterias motivo por el que la expulsión de la sangre venosa tiene lugar, preferentemente, durante la sístole.

La circulación coronaria debe estar sometida a un control, que la haga adecuada a las necesidades de oxígeno del miocardio en cada momento, más concretamente, que la aumente cuando lo haga la energía que debe desarrollar el músculo cardíaco, por ejemplo, en la hipertensión, en las taquicardias, etc. Intervienen mecanismos pasivos y activos: Existe un mecanismo pasivo mediante el cual el flujo coronario depende, en principio, de la diferencia de presiones entre la aorta, en la que nacen las coronarias y la aurícula derecha, en la que desaguan las venas que transportan la sangre de este territorio. Y mecanismos activos mediante los cuales el flujo derivado de la actuación del mecanismo pasivo anterior puede ser modificado mediante la actuación de estos mecanismos activos, que operan sobre el tono vascular:

  • Autorregulación ya que mediante ella la reducción de la tensión de oxígeno en el miocardio provoca una dilatación de las coronarias.
  • Mecanismo hormonal con el que la adrenalina y la noradrenalina actúan como vasodilatadoras.
  • Mecanismo nervioso ya que parece ser que el simpático es vasodilatador e incluso el vago.
Insuficiencia coronaria significa que existe una desproporción entre la cantidad de sangre que necesita el miocardio y la que recibe. Ahora bien el flujo coronario, en condiciones normales, puede aumentar hasta 4 veces respecto al basal, flujo en reposo, lo que quiere decir que existe una notable reserva coronaria. Desde el momento en que está reducida esta reserva coronaria se puede afirmar que la circulación coronaria es insuficiente.

Son varios los factores señalados por los cardiólogos de Murcia que, actuando aisladamente o combinados, son capaces de convertir la circulación coronaria en insuficiente; de acuerdo con su forma de actuar pueden ser agrupados como sigue: Estenosis de las arterias coronarias, que aumentan la resistencia al flujo y, por ello, le reducen. Pueden ser orgánicas o funcionales. La estenosis orgánica generalmente es por arterioesclerosis, que no sólo reduce la luz, sino que también, al transformar la pared en rígida, incapacita a las arterias coronarias para adaptar su calibre a las necesidades de sangre del miocardio.

Factores que reducen la presión aórtica y, por tanto, el flujo coronario. Actúan de esta forma todas las causas de shock, la estenosis e insuficiencia aórticas, etc. Alteraciones cualitativas de la sangre, que suponen una reducción de su capacidad para aportar oxígeno al miocardio. Este es el caso de las anemias, la intoxicación por CO y las hipoxemias de cualquier origen.

Situaciones que aumentan las necesidades de oxígeno del miocardio, como son todas aquellas que obligan al ventrículo izquierdo a hipertrofiarse, por ejemplo la hipertensión y las valvulopatías aórticas, las taquicardias intensas, etc.. Dependiendo de diversos factores, concretamente de la intensidad, duración y extensión de la masa de miocardio afectada, la insuficiencia coronaria puede manifestarse de diversas formas en los pacientes de los cardiólogos de Murcia:

Angina de Pecho: ES la forma de manifestarse la insuficiencia coronaria pasajera. Se caracteriza por dolor y un trazado electrocardio-gráfico peculiar. Este dolor presenta aparece en forma de paroxismos de corta duración, unos segundos o minutos, generalmente desencadenados por diversas circunstancias que, como el ejercicio físico, las digestiones laboriosas y las emociones, sobrecargan al miocardio; en cuanto a su carácter suele ser constrictivo y acompañarse de sensación de angustia. Su localización es retroesternal, la zona de la corbata, y se irradia hacia el hombro y brazo izquierdos y menos veces al cuello o al maxilar inferior. Se alivia con el reposo, al que se somete el paciente espontáneamente, y con fármacos que descargan bruscamente al corazón, por provocar una intensa vasodilatación periférica.

Infarto de Miocardio: ES la consecuencia de la insuficiencia coronaria intensa, duradera y circunscrita, casi siempre por una trombosis coronaria, establecida sobre las lesiones arterioescleróticas, que conduce a la necrosis isquémica de una zona de músculo cardiaco. Los síntomas en los pacientes de los cardiólogos de Murcia consisten en dolor, trastornos hemodinámicos, un cuadro bioquímico bastante característico, alteraciones electrocardiográficas y una serie de complicaciones.

El dolor es de características semejantes al de la angina de pecho, tiene de peculiar que es más frecuente la irradiación bilateral y a la mitad superior del abdomen, es más persistente, dura más de media hora, y no calma ni con el reposo ni con vasodilatadores. Su génesis es idéntica a la del dolor angoroide. Los trastornos hemodinámicos se concretan en que la capacidad contráctil del músculo cardiaco lesionado decae. El cuadro bioquímico consta de hiperglucemia y eventualmente glucosuria, como expresión de la conmoción vegetativa con simpaticotonía, que lleva consigo la agresión al miocardio; leucocitosis con polinucleosis y desviación izquierda, VSG acelerada y aumento de las globulinas.

Entre las complicaciones que detectan los cardiólogos de Murcia se encuentra la insuficiencia cardiaca, que se desarrolla eventualmente a consecuencia del trastorno hemodinámico; también establecerse una insuficiencia circulatoria periférica aguda o shock cardiogénico e incluso un edema agudo de pulmón o el cuadro de la insuficiencia derecha. Otras posibles complicaciones son las arritmias, la rotura del corazón, etc.

Miocardiosclerosis: Cuando la insuficiencia coronaria es de poca intensidad, pero permanente y difusa conduce a la cardioesclerosis o sustitución de fibras miocárdicas por tejido conjuntivo inerte, en forma de pequeños focos, situados preferentemente en la zona subendocárdica, peor irrigada que la externa. La desaparición del miocardio contráctil lleva, a la larga, a la insuficiencia cardiaca, y la afectación de la formación y conducción de estímulos se manifiesta en forma de arritmias diversas.

Insuficiencia Cardiaca: La insuficiencia cardíaca es un caso particular de insuficiencia circulatoria, o incapacidad del aparato circulatorio para cumplir su misión de aportar a los tejidos el caudal de sangre que precisan. Pues bien, esta incapacidad puede depender de un fracaso del corazón o de una alteración de la función vascular o disminución de la volemia. En el primer caso hablamos de insuficiencia circulatoria central o insuficiencia cardíaca, y en el segundo de insuficiencia circulatoria periférica. La insuficiencia cardíaca es conocida también como insuficiencia circulatoria crónica y la periférica como aguda.

Centrándonos sobre la insuficiencia cardíaca, y considerando cuál es la intervención del corazón en la circulación, los cardiólogos de Murcia observan dos alteraciones que la caracterizan: disminución del gasto cardíaco e incapacidad para acoger la sangre que afluye durante la diástole.

Unas veces ambos trastornos dependen de que la capacidad impulsora de los ventrículos está reducida, en cuyo caso la alteración primitiva es la disminución del gasto, y otras de que la expansión diastólica está limitada y, por ello, falla en primer lugar la replección del corazón durante la diástole. En el primer caso se desarrolla el Síndrome de asistolia o Insuficiencia cardíaca congestiva y en el segundo el de adiastólia.

Insuficiencia Cardiaca Congestiva o Asistolia: Ésta es la forma de designar a la insuficiencia circulatoria central, derivada de la disminución de la capacidad de los ventrículos para impulsar la sangre. Aparte del caso particular de que un obstáculo, estenosis mitral, dificulte la entrada de la sangre en los ventrículos, la incapacidad del miocardio ventricular para impulsarla hacia las arterias puede tener los siguientes orígenes:

  • Miocardiopatías, que reducen la capacidad contráctil del músculo cardiaco. Pueden ser orgánicas o de origen isquémico, inflamatorio, etc y funcionales, por ejemplo, por trastornos del equilibrio ácido básico o del metabolismo hidrosalino.
  • Trastornos hemodinámicos que sobrecargan al miocardio de los ventrículos y, a la larga, le hacen insuficiente. La sobrecarga puede ser de volumen o de presión.
  • Trastornos de la frecuencia y del ritmo como la fibrilación auricular y las bradicardias intensas. La primera por cuanto supone la exclusión funcional de la aurícula y,^ aunque ésta sólo contribuye en un 15-20 % a la propulsión de la sangre, si existe otro motivo puede participar en el desarrollo de la insuficiencia. En las bradicardias se trata, sencillamente, de que, pese al aumento del volumen/latido, son tan pocos los que tienen lugar en la unidad de tiempo que no se consigue un volumen/minuto suficiente.
  • Las situaciones que obligan a elevar el gasto cardiaco, tales como las anemias, el hipertiroidismo, las fístulas arterio-venosas, etc., y, que,por ello, sobrecargan al corazón y, a la larga, también le hacen insuficiente.

En algunas de estas situaciones se comprende, sin más, que el corazón sea insuficiente. Tal es el caso de las miocardiopatías orgánicas o funcionales y de los trastornos de la frecuencia o del ritmo. Pero no ocurre lo mismo cuando el fracaso es consecutivo a una sobrecarga, pues entonces la masa de miocardio no sólo es normal sino supranormal, ya que se ha hipertrofiado.

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