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Epilepsia: trastornos psíquicos de fondo epiléptico

Epilepsia: trastornos psíquicos de fondo epiléptico

La epilepsia es un trastorno que surge como consecuencia de una descarga neuronal hipersincrónica, paroxística y desordenada, dando lugar a diversas manifestaciones clínicas: crisis de pérdida de conciencia, convulsiones, equivalentes, etc.

  • Desde el punto de vista fisiológico podemos decir que la epilepsia supone una descarga masiva de grupos neuronales o de la totalidad de las neuronas cerebrales sujetas a una hipersincronía.
  • Desde el punto de vista neurológico la epilepsia sería la traducción de esa hipersincronía.
  • Desde el punto de vista psiquiátrico, la epilepsia supone una desestructuración de la conciencia y en segundo lugar un trastorno de la personalidad durante la crisis.
  • Desde el punto de vista clínico y electroencefálico los psiquiatras de Málaga describen tres tipos de paroxismos:
    1. Generalizadas desde el comienzo.
    2. Parcial localizada, donde el paroxismo es localizado
    3. Que se generalice secundariamente, conociéndose a esta forma como graduocomicial

Epilepsias generalizadas desde el comienzo (formas ictocomiciales)

Estas formas las podemos dividir en: gran mal y pequeño mal. Las dos formas son epilepsias centroencefálicas y las alteraciones electroencefalográficas son bilaterales, simétricas y sincrónicas. El diagnóstico diferencial de los psiquiatras de Málaga en estas dos formas estriba en que en el gran mal el origen se encuentra en la parte baja de la sustancia reticular. En el pequeño mal el origen se halla en la parte superior de la sustancia reticular, centro encefálico, región talámica y subtalámica.

Gran mal: Es una forma generalizada desde el comienzo. Afecta a la totalidad del cerebro. La crisis de gran mal son brutales, sin prolegómenos: la crisis se inicia por la caída, que por lo general es de frente con posibilidad de heridas y de un grito breve. Durante 10 a 20 segundos el cuerpo permanece contraído en un espasmo tónico con frecuencia asimétrico en un inicio, rápidamente generalizado: este espasmo da lugar a la mordedura de la lengua o de los labios y a la apnea, con los codos, muñecas y dedos flexionados; los miembros inferiores están en extensión con los pies doblados y los dedos en flexión. Durante el periodo comprendido entre una y otra sacudida se establece una relajación muscular. Esta persiste después de la última sacudida, dejando al sujeto completamente fláccido, con una reanudación respiratoria ruidosa (el estertor) y un relajamiento de los esfinteres. La conciencia se va recuperando en forma progresiva: al coma sucede el sueño. El periodo de crisis propiamente dicho dura alrededor de un minuto, el coma y el sueño posterior duran de 5 a 15 minutos. Es importante conocer estas cifras para el diagnóstico. Aún cuando el sujeto no guarda ningún recuerdo de la crisis, reconoce y recuerda los trastornos que la siguen por lo que sabe que la ha sufrido cuando experimenta la cefalea, las agujetas y el deseo de dormir. Desde el punto de vista electroencefálico, las crisis ictocomicial corresponde a una descarga bilateral, simétrica y sincrónica de puntas rítmicas que siguen un típico ciclo: su inicio corresponde exactamente al de la pérdida de conciencia; en este periodo presentan una amplitud media y un ritmo de 10 por segundo, pudiendo ser recogidas por toda la superficie craneal. Al término del periodo tónico la amplitud de las puntas aumenta, en tanto que su frecuencia disminuye hasta 2 c/s. Se inician entonces contracciones clónicas, que corresponden a puntas elevadas y lentas separadas por silencios eléctricos. De todos los signos eléctricos el más importante es la aparición de puntas súbitas en todas las áreas del trazado. Cuando el paroxismo epiléptico se repite durante horas, sin apenas intervalo, los psiquiatras de Málaga hablan de "estado de mal epiléptico".

Pequeño mal: Puede definirse el pequeño mal como la serie de accidentes que sobrevienen cuando la descarga generalizada tiene su origen en un lugar situado en la parte alta, en el centroencéfalo (tálamo y región subtalámica) contrariamente a las crisis del gran mal, que se inician con descargas masivas que nacen en un punto inferior, en la sustancia reticular del tronco cerebral. Sus manifestaciones clínicas son, por orden de frecuencia en primer lugar y esencialmente, las ausencias, y a continuación, las crisis atónicas y las mioclonias bilaterales.

Las crisis de gran mal son muy intensas

Las crisis de gran mal son muy intensas

Las crisis de gran mal son muy intensas

  1. La ausencia es un breve eclipse de la conciencia (1-15segundos), generalmente completo, sin apenas fenómenos musculares. La mirada está fija y vaga, la cara pálida. Si el ataque sobreviene mientras está ocupado, el sujeto se detiene; si estaba hablando, se calla. En esta forma simple, el tono muscular no está modificado o está tan sólo un poco disminuido. Existe trastorno de conciencia (amnesia de lo ocurrido), no se observan convulsiones ni desordenes del lenguaje. Al igual que se ha iniciado, la ausencia se resuleve bruscamente. El sujeto no tiene conciencia de lo sucedido; son los demás quienes se lo revelan. Cuando las ausencias se presentan repetidamente (50-100 veces al día), forma de la enfermedad frecuente en el niño, los psiquiatras de Málaga las llaman picnolesias.
  2. Crisis atónicas: son menos frecuentes, y en ellas la suspensión del tono predomina sobre el eclipse de la conciencia (el individuo se da cuenta de lo que le ocurre).
  3. La mioclonia bilateral se caracteriza por una brusca sacudida de los miembros superiores y a veces de la cabeza y de los miembros inferiores. La duración es muy breve: una fracción de segundo.

Epilepsia parcial localizada

En oposición a las anteriores, estas formas aparecen localizadas. En estas formas localizadas no existe trastorno de conciencia (el individuo asiste su crisis). Estas formas localizadas se definen por signos clínicos y eléctricos, limitados a un sector neurofisiológico bipolar con conexiones internas: se trata esencialmente de las áreas corticales y de sus proyecciones talámicas. Clínicamente estas epilepsias localizadas se caracterizan por poner en relación los síntomas de la epilepsia con los sectores o sistemas funcionales cerebrales a los que corresponden, es decir, si la lesión se encuentra en:

  • Córtex prerrolándico: núcleo ventral lateral. Su manifestación clínica más característica es la crisis bravais-jacksoniana, cuyo valor localizador aparece especialmente en la fase de parálisis poscrítica.
  • Córtex retrorrolándico: núcleo ventral postlateral del tálamo. La manifestación clínica más frecuente es la crisis sensitiva. (parestesias, desestesias), acompañada a veces de ilusiones de transformación corporal (o de otros trastornos del esquema corporal).
  • Córtex estriado del lóbulo occipital: núcleo geniculado lateral. La crisis se manifiesta sobre todo en el campo perceptivo visual.
  • Córtex supratemporal: núcleo geniculado medio. En este caso los fenómenos sensoriales son acústicos. También pueden aparecer trastornos del reconocimiento.

La expresión eléctrica de estas epilepsias es la siguiente: durante la crisis aparecen "preguntas repetidas de manera rítmica, que progresivamente, se hacen más lentas"; entre las crisis existen descargas esporádicas de puntas y de puntas ondas, limitadas a los sectores en actividad, y por consiguiente, registradas sin modificación en el tiempo o en el espacio en una región muy localizada del cráneo.

Epilepsia parcial con generalización consecutiva

Toda epilepsia parcial tiende a propagarse. Las manifestaciones clínicas y eléctricas de esta propagación son complejas e incluyen toda una serie de actos automáticos y de variaciones de degradación de la conciencia. Es lógico, pues, que se den en este caso el máximo de manifestaciones psiquiátricas y que, en razón de la liberación de los automatismos psicomotores, durante sus etapas intermedias, constituya el prototipo de la epilepsia psíquica o psicopatológica. Según estos fenómenos parciales constituyan una fase inicial del desarrollo graduocomicial o que no progresen, los psiquiatras de Málaga las denominan auras o equivalentes. Por ello hablaremos, en primer lugar, de las auras como fenómenos iniciales, después el desarrollo de las crisis progresivas y finalmente, las crisis incompletas o equivalentes, que no son más que crisis abortadas.

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