Cirugía de la obesidad mórbida (cirugía bariátrica) en Madrid

Dr. Marcos Rodríguez Martín


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Cirugía de la obesidad mórbida (cirugía bariátrica) en Madrid por 10.980 €

La cirugía bariátrica es la forma definitiva de luchar contra el problema de la obesidad

BonoMédico te ofrece la intervención de cirugía de la obesidad (cirugía bariátrica) en Madrid en un centro hospitalario de prestigio con los mejores, a un precio imbatible: 10.980 € y con la garantía de un experto cirujano como el Dr. Marcos Rodríguez Martín..

Con el término Cirugía Bariátrica -o Cirugía de la obesidad- se engloban una serie de técnicas quirúrgicas que tienen como objetivo la lucha contra la obesidad, y todo ello en base a reducir el aporte energético al organismo y fomentando la utilización de las reservas de grasa que el cuerpo ya tiene acumuladas. Esto se consigue, en primer lugar, reduciendo la cantidad de alimentos que se ingieren y consiguiendo la sensación de saciedad mucho antes y, en segundo lugar, haciendo que la absorción de los nutrientes por parte del organismo sea menor. 

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Nota: La consulta previa tendrá un coste de 19 €, a abonar en el centro.

Servicios incluidos

  • Gastos de quirófano
  • Anestesia
  • Material quirúrgico y medicación
  • Hospitalización
  • Control postoperatorio

(Estos servicios son meramente a título orientativo. Consulte con su especialista los servicios incluidos en cada caso)

No incluye

  • Nota: La consulta previa tendrá un coste de 19 €, a abonar en el centro.
  • Análisis y pruebas preoperatorias
  • Tratamientos ante hipotéticas complicaciones que se salgan del proceso quirúrgico normal.

Especialista

Marcos

Dr. Marcos Rodríguez Martín

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Cirujano general

El Dr. Marcos Rodríguez Martín es Licenciado en Medicina y Cirugía 1992-1998 Universidad de Navarra. Está Diplomado en Estudios Avanzados por la Universidad Complutense de Madrid 2001. Es especialista en Cirugía General y del Aparato Digestivo 1999-2004 (Hospital General Universitario Gregorio marañón).

Es Adjunto del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo (Sección Coloproctología) desde el año 2004 en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón.

Otros méritos:

  • Tutor de Residentes de Cirugía General 1 Hospital Gregorio Marañón 2005-2015
  • Exvocal de la Sección de Coloproctología Asociación Española de Cirujanos
  • Exvocal de la Comisión de Docencia Hospital Gregorio Marañón.
  • Profesor Master Coloproctología de la Universidad de Zaragoza.
  • Profesor Master Internacional en Aplicaciones Tecnológicas Avanzadas en Oncología Radioterápica. Universidad de Murcia. Grupo IMO.
  • Ha participado como ponente en numerosos Congresos de ámbito Nacional e internacional.
  • Autor y coautor de artículos científicos a nivel nacional e internacional.
  • Ha participado en numerosos estudios clínicos tanto competitivos como no competitivos.
  • Actualmente desarrolla su actividad privada en el área de la Coloproctología en el Hospital Beata María Ana de Madrid.

Cirugía de la obesidad mórbida (cirugía bariátrica) en Madrid: más información

El término cirugía bariátrica en Madrid hace referencia a un conjunto de técnicas quirúrgicas cuyo objetivo es ayudar a perder kilos a aquellas personas que sufren obesidad severa. Es importante subrayar que este tipo de obesidad, llamada mórbida, implica para quienes la padecen un riesgo serio para la salud. En concreto, se considera que una persona tiene obesidad mórbida cuando su peso corporal supera en más de 45 kilos el recomendado por los médicos, o cuando tiene un Índice de Masa Corporal (IMC) superior a 40.

Cirugía bariátrica en Madrid

La obesidad es una enfermedad crónica que en los últimos años avanza sin control en los países desarrollados. Estados Unidos es el territorio donde, actualmente, esta patología tiene mayor incidencia, con entre cinco y 11 millones de personas obesas. Hay que saber que no existe cura para la obesidad mórbida, pero la cirugía bariátrica en Madrid es el único tratamiento eficaz contra el problema del sobrepeso severo. 

La obesidad es una enfermedad crónica que muchas veces necesita como tratamiento una cirugía bariátrica en Madrid.

La obesidad es una enfermedad crónica que muchas veces necesita como tratamiento una cirugía bariátrica en Madrid.

Causas de la obesidad mórbida

Las causas que desencadenan un sobrepeso severo en una persona son muchas y muy diversas. Los expertos subrayan que, lejos de lo que popularmente se cree, la obesidad no solo es consecuencia de una mala alimentación o de comer en exceso, sino que la principal causa está en la genética.

Factor genético

En este sentido, numerosos estudios científicos concluyen que hay determinados genes que influyen en el metabolismo de las personas, es decir, las hacen tendentes a ganar demasiado peso, del mismo modo que ciertos genes son responsables del color de pelo, de ojos o de piel.

Así, si la obesidad tiene su origen en la genética, al paciente le será muy complicado perder peso mediante dieta y ejercicio, por mucho que se esfuercen en ello. Por eso, es importante que estas personas acudan a un especialista que les ayude a comprender las causas de su sobrepeso y les presenten tratamientos alternativos como la cirugía bariátrica en Madrid.

Hábitos de vida

Por otra parte, el entorno social y los hábitos de vida también cumplen un papel clave. Así, un estilo de vida sedentario, caracterizado por hacer poca actividad física, trabajar sentado en una oficina, ir en coche o transporte público a todas partes en lugar de ir caminando, ingerir comida basura o comer rápido, implica un mayor riesgo de sufrir obesidad.

El metabolismo

Junto al factor genético y al estilo de vida, el metabolismo es otra de las posibles causas de la obesidad mórbida. Normalmente, se piensa que una persona engorda o adelgaza según se ingieran o se quemen calorías. Sin embargo, algunas investigaciones hablan del llamado "punto de ajuste", que es una especie de termostato que hay en el cerebro y que hace que se gane o pierda peso. Esta teoría indica que si un individuo intenta anular su punto de ajuste reduciendo drásticamente el consumo de calorías, entonces el cerebro responde disminuyendo el metabolismo y reduciendo su actividad, de forma que se puede producir el efecto contrario al deseado y que la persona acabe ganando peso.

Trastornos alimenticios

Asimismo hay que hacer referencia a los trastornos alimenticios como otra de las posibles causas de la obesidad, así como algunos problemas de salud como el hipotiroidismo o el consumo de esteroides. Por esto, la persona con sobrepeso tiene que consultar con un especialista antes de iniciar un tratamiento o de someterse a alguna cirugía bariátrica.

Es importante que un médico estudie los motivos que llevan a una persona a padecer obesidad mórbida y que se descarte la existencia de alguna otra enfermedad que haga a la persona propensa a subir de peso. Del mismo modo, también hay que descartar la prevalencia de factores subyacentes desconocidos.

¿Cómo repercute la obesidad mórbida en la salud?

Quienes padecen obesidad mórbida ven cómo su salud se resiente, y cómo su estado repercute en la calidad y estilo de vida general. Los especialistas tienen contabilizados al menos 45 problemas de salud que guardan relación directa con un elevado índice de masa corporal, entre ellos la hipertensión, la diabetes, el colesterol alto, enfermedades cardíacas y coronarias, artritis, varices, úlceras en las extremidades… En este sentido, se dice que: es seis veces más probable desarrollar la enfermedad de vesícula biliar; es 5,6 veces más probable tener una presión arterial alta; la diabetes es casi cuatro veces más común en personas que tienen índice de masa corporal superior a 30. Además, la infertilidad, los problemas de espalda y los trastornos de sueño también son comunes; la esperanza de vida se acorta unos nueve años; se tienen el doble de probabilidades de sufrir osteoporosis y predispone al cáncer. En los casos más extremos, puede conducir a la muerte prematura.

Consecuencias de la obesidad en la salud psicológica y en las relaciones sociales

Pero más allá de las consecuencias estrictamente físicas y de salud, no hay que dejar de lado las posibles repercusiones psicosociales de los pacientes que sufren obesidad mórbida, quienes ven afectadas sus relaciones interpersonales y laborales, por el miedo al rechazo social y a la discriminación por parte del resto de la ciudadanía. Tanto es así que, asociados a la obesidad existen con frecuencia un importante trastorno de autoestima, que muchas veces conduce a otros síndromes como la ansiedad, la depresión, o los trastornos alimenticios.

Personas candidatas a la cirugía de la obesidad en Madrid

Como ya se ha señalado, para que una persona que padece obesidad mórbida consiga perder peso, únicamente hay un tratamiento eficaz: someterse a una intervención quirúrgica.

Para poder someterse a una operación de cirugía bariátrica en Madrid, el paciente debe cumplir una serie de requisitos.

Para poder someterse a una operación de cirugía bariátrica en Madrid, el paciente debe cumplir una serie de requisitos.

No obstante, lo mejor es que el paciente pida cita a un especialista para que estudie su caso y determine cuál es la técnica más recomendable y verifique que cumple con los requisitos necesarios para poder beneficiarse de una de estas operaciones.

Requisitos para la cirugía bariátrica

Generalmente, existe consenso en el ámbito de la medicina para establecer qué tipo de pacientes serían candidatos a la cirugía de la obesidad. Así, se incluirían aquellos casos en los que:

  • La obesidad fuera crónica, es decir, que tuviera más de cinco años de evolución;
  • Quienes no presenten ningún tipo de contraindicaciones para una intervención quirúrgica;
  • Quienes corroboren la ausencia de un trastorno alimenticio severo de tipo crónico, así como la ausencia una toxicomanía activa;
  • Quienes hayan tratado de adelgazar antes con infructuosas dietas u otros métodos sin éxito;
  • Los que tengan un índice de masa corporal igual o superior a 40, o entre 35 y 40 asociado a enfermedades reversibles con la pérdida de peso.

¿Quiénes no son buenos candidatos a la cirugía de la obesidad?

Por último, no podrán someter a este tipo de operaciones de cirugía de la obesidad en Madrid, aquellas personas que presenten una enfermedad mental que impida la comprensión del procedimiento quirúrgico al que van a ser sometidas, de su funcionamiento y de los efectos secundarios, y tampoco podrán acceder quienes tengan otras enfermedades que sean responsables de la obesidad y que admitan un tratamiento alternativo.

Cirugía bariátrica en Madrid: preoperatorio

Una vez que el paciente haya comprobado, con ayuda de su médico, que cumple con los criterios para poder someterse a una operación de pérdida de peso, comenzaría el proceso preoperatorio de la cirugía de la obesidad. Será en este momento cuando la persona sea evaluada por especialistas, fundamentalmente cirujanos y endocrinos, para decidir cuál es el procedimiento más adecuado, ajustado a su perfil específico. Además, el estudio se completa con una serie de pruebas y analíticas, cardíacas, respiratorias, gastrointestinales y psicológicas, todo ello con la finalidad de reducir al máximo posible los riesgos durante la operación contra la obesidad.

Aunque el especialista resolverá cualquier tipo de duda al respecto, cabe explicar que la cirugía bariátrica o cirugía de la obesidad es aquella consistente en reducir el tamaño del estómago, asociado o no a un procedimiento que impida la absorción de la grasa, y que conduce a un cambio radical en la forma de comer del paciente. Es imprescindible que, como en cualquier otro tipo de intervención quirúrgica, los pacientes acudan bien informados y motivados, conscientes y conocedores tanto de los beneficios como de los riesgos de la cirugía de la obesidad. Para ello, se recibirá un asesoramiento que ayudará a la persona a conocer mejor ante qué tipo de tratamiento se encuentra y, especialmente, a que comprenda que la cirugía contra la obesidad no es una solución rápida para perder peso, sino que es una parte de un procedimiento multidisciplinario de largo recorrido. 

Puesto que es muy importante esta última apreciación, como parte del preoperatorio el paciente tendrá que pasar por un análisis psicológico en el que un especialista en este ámbito, recabará los antecedentes sociales, personales y psiquiátricos, para evaluar si el paciente está preparado para modificar su dieta y para seguir un plan de ejercicios antes y después de la cirugía. Esta evaluación permitirá al médico conocer, de forma aproximada, el éxito de la cirugía y adaptar el tratamiento al paciente.

La cirugía bariátrica en Madrid engloba diferentes tipos de técnicas para la obesidad.

La cirugía bariátrica en Madrid engloba diferentes tipos de técnicas para la obesidad.

Para someterse a cualquiera de los tipos de cirugía de la obesidad que más adelante se especificarán, es imprescindible que el candidato siga escrupulosamente las indicaciones de su médico que irán encaminadas sobre todo al seguimiento de un régimen minucioso de ejercicios físicos y de dieta, con el objetivo de asegurar que el organismo está listo tanto para la cirugía como para los cambios que se experimentarán en los meses posteriores.

Así, por un lado, habrá que determinar las necesidades calóricas y nutritivas de cada persona, en base a sus antecedentes médicos y al peso actual para, a partir de ahí, establecer una terapia nutritiva. Dejar de fumar por lo menos ocho semanas antes de la cirugía, beber dos litros de agua diaria, hacer tres comidas al día y no comer entre horas, así como suspender el consumo de bebidas con cafeína y tomar un complejo multivitamínico, son las recomendaciones más habituales que se incluyen.

Por otro lado, será necesario diseñar un plan individualizado de ejercicios físicos que deberá retomarse, tan pronto como sea posible, después de la cirugía, y que favorecerá la disminuir las posibilidades de lesión y dolor.

Resultados de la cirugía

Efectividad de la cirugía de la obesidad

Mientras que solamente un pequeño porcentaje de personas con obesidad mórbida consiguen reducir su peso a base de dieta y ejercicio, y prácticamente el 90% de estas recuperan los kilos perdidos aproximadamente en un año, con la cirugía bariátrica los resultados más visibles de la cirugía bariátrica son aquellos relacionados directamente con la pérdida de peso, siendo además el principal objetivo de estas técnicas. 

Resultados en pérdida de peso

En este sentido, hay que precisar que al tratarse de una cirugía funcional, la misma intervención puede no dar idénticos resultados en todos los pacientes con exceso de peso. De hecho, los efectos se han de medir con respecto al sobrepeso de cada individuo, es decir, la diferencia entre el peso real y el ideal. Así, por norma general, una operación con resultados ideales sería aquella en la que el peso perdido sea al menos del 60% del sobrepeso. Por ejemplo, si antes de la operación se tenían 130 kilos y el peso ideal son unos 50 kilos, lo aceptable sería quedarse en los 95 kg tras la intervención. Según la estadística, casi el 80% de los pacientes consiguen bajar, de media, entre el 50 y el 90% de su exceso de peso. Por otro lado, este tipo de intervenciones dan lugar a resultados óptimos cuando las pérdidas de sobrepeso se mantienen más allá de los cinco años.

Otros beneficios

Pero además, esta cirugía de la obesidad en Madrid ofrece otros beneficios, asociados a la reducción de la incidencia de determinadas enfermedades vinculadas con la obesidad mórbida, tales como los problemas cardíacos, la diabetes, el colesterol o la tensión alta. Sin olvidar, los aspectos psicológicos y sociales, ya que conforme el paciente vaya apreciando los cambios en su estado físico y de salud, mejorará su estado anímico y comenzará a sentirse más abierto para profundizar en sus relaciones interpersonales.

Para contribuir a conseguir unos buenos resultados, el paciente debe colaborar al máximo y comprometerse a seguir un estilo de vida saludable, que ayude a la pérdida de sobrepeso y al posterior mantenimiento de un peso ideal. Como se decía al principio de este artículo, la obesidad no es una enfermedad que se cure, ni siquiera con una cirugía. Con esta premisa como base, es necesario tener muy claro que habrá que modificar aquellos hábitos de alimentación y de sedentarismo que resulten nocivos para alcanzar la meta marcada, y ser consciente de que quienes no siguen las recomendaciones nutricionales indicadas son los que obtienen beneficios más bajos. 

Postoperatorio y cuidados posteriores a la intervención

Prácticamente todas las operaciones para adelgazar se realizan por vía laparoscópica, con lo que la recuperación física no requiere demasiado tiempo y los enfermos suelen permanecer ingresados en el hospital entre dos y tres días. Al principio, pueden aparecer algunos efectos secundarios, como la acidez, el estreñimiento o la diarrea, con frecuencia fáciles de tratar. Superada esta fase, irán reanudando su dieta normal de forma progresiva, aunque aproximadamente a lo largo de dos semanas su alimentación estará compuesta fundamentalmente por líquidos. Por su parte, la reducción de estómago (POSE) ni siquiera requiere ingreso hospitalario, ya que es una intervención ambulatoria. Por ello, en la mayoría de los casos la persona podrá regresar a su casa el mismo día de la operación y tardan en recuperar la rutina unos dos días.

Durante el postoperatorio de la cirugía de la obesidad, el paciente comenzará un programa de rehabilitación física y nutricional, pensado para alcanzar un resultado óptimo. De esta manera, el endocrino y el nutricionista llevarán a cabo, en consonancia, un estrecho seguimiento para controlar las pautas alimenticias y, de ser necesario, los tratamientos adicionales basados fundamentalmente en complejos vitamínicos, calcio o hierro, con el propósito de reducir al máximo los problemas secundarios y de facilitar la incorporación a la vida cotidiana de una forma satisfactoria.

Riesgos de la cirugía bariátrica en Madrid

Posibles complicaciones de la operación

Antes de pasar por una cirugía bariátrica, la persona tiene que estar bien informada acerca no solo de las ventajas y beneficios futuros, sino también saber que una intervención de estas características no está exenta de riesgos. Además de los que tiene cualquier operación quirúrgica realizada bajo anestesia general, están los propios de las cirugías para adelgazar, aunque en los últimos tiempos la Medicina ha conseguido disminuir bastante estos, gracias a la experiencia de los especialistas y al desarrollo de técnicas cada vez menos invasivas (la laparoscopia, por ejemplo, solo requiere de cuatro o cinco incisiones pequeñas, de no más de un centímetro).

Aun así, el paciente debe conocer que los principales inconvenientes están ligados a la filtración, al sangrado o a la pérdida de material de líquido intestinal o gástrico, consecuencia de un escape de este contenido por la línea de sutura. Asimismo, es importante resaltar que hay estudios que comparan el riesgo de mortalidad por una cirugía de la obesidad en Madrid con respecto al de mortalidad por la obesidad mórbida, concluyendo que son más los pacientes que mueren con esta patología y las enfermedades asociadas, que durante la intervención quirúrgica o a raíz de esta.

Efectos secundarios de la cirugía

Por último, hay que tener en cuenta los efectos secundarios, entre los que cabe citar, que las técnicas más restrictivas disminuyen mucho la cantidad de comida, aunque también moderan la sensación de apetito. Por su parte, las malabsortivas pueden provocar trastornos digestivos, como la diarrea, y también pueden dar lugar a déficit de algunos nutrientes como las protenas, el hierro, el calcio o algunas vitaminas.

En cualquier caso, la operación suele ofrecer al paciente una buena calidad de vida y de ingesta, con escasos efectos secundarios que, de darse, son frecuentemente fáciles de tratar. Además, con el seguimiento apropiado se puede garantizar que no se produzca ningún tipo de complicación a largo plazo. Con todo esto, el porcentaje de pacientes que pasado el año tienen que volver a pasar por el quirófano para perder peso no llegan al 2%.

Tratamientos quirúrgicos de la obesidad

Tipos de técnicas quirúrgicas

Cabe señalar que existen dos tipos diferentes de procedimientos posibles dentro de las técnicas quirúrgicas para tratar los casos de obesidad: los restrictivos -aquellos que limitan la capacidad del estómago y cuyo objetivo es disminuir la cantidad de los alimentos que pueden entrar- y los malabsortivos -los que limitan la absorción intestinal de los nutrientes ingeridos-.

En primer lugar, de los procedimientos restrictivos destacan la técnica del balón intragástrico; la banda gástrica ajustable; la gastrectomía vertical, también conocida como manga o tubo gástrico, y el bypass gástrico.

Balón intragástrico

Esta técnica del balón intragástrico es recomendable en pacientes con sobrepeso y obesidad leve, o también puede usarse como una primera fase de cirugía bariátrica en Madrid. Consiste en la instalación de un balón lleno con 500 ml de solución fisiológica, más una cantidad entre los 2 y los 4 ml de metileno para detectar precozmente una eventual rotura. Antes de llevar a cabo la colocación del balón intragástrico, se realiza una endoscopia digestiva alta a fin de evaluar si hay algún tipo de contraindicación o riesgo.

Por lo general, después de esta intervención el paciente no tendrá que permanecer hospitalizado más de 48 horas, aunque debe saber que los primeros días la tolerancia suele ser mala, dando lugar a náuseas con vómitos que irán cediendo progresivamente a lo largo de los días de postoperatorio y recuperación, hasta volver a la normalidad. Los resultados, pasados unos seis meses, coinciden con una pérdida de peso de entre 10 y 15 kilos.

Banda gástrica ajustable

La técnica de la banda gástrica ajustable se realiza colocando un anillo, habitualmente de silicona, que rodea la parte superior del órgano estomacal, y que va conectada a un pequeño dispositivo que se coloca debajo de la piel y que sirve para ajustar la banda más o menos alrededor del estómago mediante la introducción de suero en su interior. Su objetivo es limitar o dificultar el paso de los alimentos para comenzar la digestión, al tiempo que permite minimizar de forma controlada la cantidad de comida que se va a tomar.

Gastrotectomía vertical, manga gástrica o tubo gástrico

Esta técnica se puede describir de una manera visual, señalando que su como resultado de la misma, el estómago se transforma y pasa de ser un órgano con estructura y función de bolsa, a convertirse en un tubo estrecho. A través de este método, se consigue reducir su tamaño de manera parcial, con la extirpación de alrededor del 80% del estómago. Es importante subrayar que el 20% restante es suficiente para realizar las funciones normales de digestión y almacén de alimentos.

Los resultados de esta operación son automáticos, porque un estómago más pequeño permite comer cantidades mucho menores. Pero además, la parte extirpada del estómago incluye la zona en la que se genera la sustancia que produce el apetito, razón por la que después de someterse a esta intervención la persona va a ingerir menor cantidad de alimento y va a experimentar una sensación de saciedad mayor. Todo esto conducirá, con el tiempo, a modificar los hábitos del paciente sin necesidad de seguir una dieta estricta.

Procedimientos malabsortivos: bypass gástrico

En cuanto a los procedimientos malabsortivos, el más habitual es el bypass gástrico. Se trata de uno de los tratamientos quirúrgicos de la obesidad más frecuentes, que se practica normalmente mediante laparoscopia. Este procedimiento implica, por un lado, la división del estómago con grapas para crear una pequeña bolsa que dé cabida a menos cantidad de alimento, y por otra, darle forma de “Y” a una parte del intestino delgado que después se conectará a la bolsa del estómago para que durante la digestión, el alimento vaya directamente a esa parte del intestino delgado sin pasar antes por el duodeno ni el yeyuno -primer y segundo tramo del intestino delgado-. De este modo se consigue restringir la cantidad de calorías y de nutrientes que absorbe el organismo.

Reducción de estómago (POSE)

Además de las antes descritas, merece la pena considerar la reducción de estómago (POSE) por vía endoscópica como una de las técnicas más avanzadas en la actualidad para tratar quirúrgicamente la obesidad. Este procedimiento, conocido como POSE por sus siglas en inglés (Cirugía Primaria Endoluminal de la Obesidad), ofrece mayor seguridad y supone menos molestias para la persona, quien tendrá una recuperación más rápida. En concreto, consiste en modificar tanto el tamaño como la distensión del estómago, mediante un endoscopio que se introduce a través de la cavidad bucal para realizar pliegues en este órgano y suturarlo. Después de la cirugía, el paciente percibirá antes una sensación de saciedad al comer.

Las ventajas de la reducción de estómago (POSE) frente a otros procedimientos quirúrgicos son varias. Entre las mismas, la más reseñable es que al tratarse de una intervención ambulatoria, no será necesario el ingreso hospitalario, de modo que en la mayoría de los casos el paciente podrá volver a su casa a las pocas horas de esta cirugía de la obesidad en Madrid. Además, hay menos probabilidad de que haya riesgos de morbilidad, derivados de determinadas complicaciones, y las molestias y dolores propios del postoperatorio también serán menores. Por lo general, los pacientes que son sometidos a este tipo de intervención vuelven a tener una vida normal en una media de dos días.

Comentarios

Marcos Rodríguez Martín: 1 comentario

Octavio José Alonso Rodríguez

He sido operado recientemente y en cuatro semanas he tenido muy buenos resultados, además de por el peso también me ha mejorado el azúcar y un dolor que tenía del hígado graso. Es un gran profesional él y su equipo. No Tengo nada malo que decir fue una gran decisión. Muchas gracias.

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