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Patologia funcional de las vías urinarias

Patologia funcional de las vías urinarias

Los urólogos de Alicante definen las vías urinarias como una serie de conductos, cuya misión es trasladar la orina al exterior, con un depósito intercalado -la vejiga- que hace posible que la evacuación de la orina sea periódica. Estas vías son la pelvis, el uréter y la vejiga.

Pelvis y uréter: Su pared consta de tres capas: la mucosa, la muscular -de fibra lisa- y la adventicia; un dispositivo valvular, situado en la desembocadura del uréter, impide el reflujo de la orina. Esta pared está dotada de un tono, mediante el cual se adapta al contenido y sus ondas peristáticas impulsan a éste hacia la vejig.

Vejiga: El músculo de su pared, que se continúa con el esfínter interno, constituye la capa media; la interna es la mucosa y la externa, que sólo cubre la vejiga parcialmente, es el peritoneo. Interesa conocer la inervación de la vejiga, para comprender la micción y sus trastornos. La vejiga recibe inervación simpática, parasimpática y somática: la sim­pática juega un papel secundario; la parasimpática pone en relación, en ambos sentidos, a la vejiga y a la médula sacra -segmentos 2-4-, mediante fibras que forman parte del plexo pelviano; la inervación somática, mediante los nervios pudendos, conduce impulsos desde la desembocadura de la vejiga hasta los citados segmentos de la médula sacra y desde éstos hasta el esfínter externo. Por otra parte, fibras ascendentes y descendentes comunican a la médula sacra con la corteza.

La micción es un acto reflejo, sometido al control de la voluntad como sigue: cuando la vejiga está repleta -es decir, contiene 300-400 ce. de orina- los impulsos conducidos por la vía aferente parasimpática logran poner en marcha el reflejo, y en consecuencia, se contrae el músculo detrusor y se abre el esfinter interno, obedeciendo a impulsos que caminan por la vía parasimpática. Esto es posible porque la corteza deja de actuar inhibiendo. Seguidamente, el estímulo de la uretra posterior, conducido por fibras somáticas, llega a la corteza, despertando la necesidad de orinar, y el esfínter externo se relaja, obedeciendo a impulsos con­ducidos, tambiém por fibras somáticas. El síntoma que caracteriza a la patología del uréter es el dolor del cólico nefrítico que supone un intenso dolor para el paciente que lo sufre. Los urólogos de Alicante también advierten de las inflamaciones de la vejiga, que aumentan su excitabilidad, dan origen a los siguientes síntomas: polaquiuria, o aumento del número de micciones; disuria, o micción dolorosa; y tenesmo vesical, o sensación permanente de deseo de orinar.

La exploración radiológica de las vías urinarias se lleva a cabo con medios de contraste yodados, que se administran por vía intravenosa -pielografía descendente- o se introducen, directamente en el uréter -pielografía ascendente-. Mediante un instrumento óptico, que se introduce por la uretra, puede ser observada la superficie interna de la vejiga -cistoscopia-. La cistometría es una maniobra exploratoria que consiste en llenar la vejiga de agua mediante una sonda uretral, controlando la presión y la tolerancia. Cuando los urólogos de Alicante estudian los trastornos funcionales de las vías urinarias y la repercusión de los mismos sobre el riñón, hacen tres apartados, dedicados al cólico nefrítico, a las alteraciones de la función vesical por trastornos necrológicos y a la uropatía obstructiva:

Cólico nefrítico

Es un cuadro doloroso, cuya causa más frecuente son los cálculos o concrementos sólidos, constituidos por fosfatos, uratos, oxalatos, etc., que emigran desde el sistema pielo-caliciliar; menos veces, se trata de coágulos hemáticos o fragmentos de "caseum", que tratan también de avanzar por la luz ureteral. Estos cuerpos extraños intraluminares detienen brusca­mente el flujo urinario, provocando una dilatación de las vías situadas por encima del obstáculo, fuente de los estímulos responsables de la sensación dolorosa. Este dolor tiene las siguientes características: pueden actuar como circunstancias desencadenantes del mismo todas las que supongan sacudidas bruscas, capaces de movilizar los cálculos, como, por ejemplo, los viajes en vehículo con mala suspensión y, generalmente, es de carácter terebran­e; se localiza en la región lumbar o en vacío o fosa ilíaca, si el agente ha progresado; se irradia, siguiendo el trayecto del uréter, hacia los genitales externos y la cara interna del muslo. Es muy intenso y, aunque continuo, experimenta exacervaciones paroxísticas. Los urólogos de Alicante se encuentran en consulta muy diversos casos que pueden durar horas o días. Es muy característico que el paciente esté inquieto y a menudo experimente deseos de orinar; la orina suele contener hematíes, procedentes de la erosión de la mucosa por el cálculo. Diversas manifestaciones, tales como náuseas, vómitos, estreñimiento, taquicardia, sudoración, etc., son el resultado de reflejos que expresan la intensa conmoción vegetativa, desencadenada por el cálculo, actuando de espina irritativa.

Alteraciones de la función vesical por trastornos neurologicos

La anormalidad funcional de las estructuras nerviosas implicadas en el control de la micción puede dar origen a cuatro tipos, bien caracterizados, de funcionamiento vesical patológico:

  • Vejiga desinhibida: Este trastorno tiene lugar cuando falla la inhibición cortical, por ejemplo, en pacientes con trastornos psíquicos graves o lesiones de la vía piramidal. Al faltar la inhibición cortical, el tono de la musculatura está aumentado y la capacidad vesical reducida y, por ello, el deseo de orinar surge con un contenido de 50-100 ce. y es impe­rioso, teniendo lugar la expulsión de la orina de forma precipitada. El vaciado es completo.
  • Vejiga atónica: Se observa en el síndrome de sección medular durante la fase de shock, cuando la vejiga está desconexionada de los centros superiores y los inferiores -los de la médula sacra- están "paralizados" ; también es atónica la vejiga en ciertas neuropatías -diabética, de la tabes dorsal, etc.- en las que están lesionadas las vías sensitivas que transmiten los impulsos generados en la vejiga y, por tanto, interrumpido el arco reflejo que mantiene el tono y la función. Por ello, la vejiga se deja distender y no se pone en marcha el reflejo -ni se despierta el deseo de orinar- y sólo se vacía cuando la orina alcanza en su interior una presión tan alta que fuerza su salida -micción por rebosamiento-. En este caso la vejiga siempre está repleta.
  • Vejiga automática: Se instaura en las secciones medulares des­pués de superada la fase de shock. Al no llegar información a la corteza no se despierta el deseo de orinar y, puesto que tampoco llegan a la médula los impulsos descendentes inhibidores del tono, éste es alto y la ca­pacidad vesical está reducida. De esta forma, la vejiga se vacía de forma refleja, sin control voluntario, cuando sólo contiene 200-250 ce y, además como advierten los urólogos de Alicante, el vaciado es incompleto.
  • Vejiga autónoma: Es la que está completamente desconectada de los centros superiores e inferiores, por estar interrumpidas las aferencias y eferencias que la enlazan con la médula, o destruida la médula sacra. Lo mismo que en el caso anterior, la desconexión de la corteza suprime el deseo de orinar y la ausencia de inhibición cortical aumenta el tono y reduce la capacidad de la vejiga. Pero en este- caso tampoco es posible el vaciamiento mediante el reflejo normal y éste tiene lugar, de forma irregular e incompleta, por la acción del plexo intramural -que responde a la distensión activando la musculatura vesical- y, sobre todo, por la con­ tracción de los músculos abdominales, que aumentan la presión intraabdominal y, de esta forma, ayudan a expulsar el contenido de la vejiga.

Nefropatia obstructiva

La detención del flujo urinario a nivel de las vías repercute desfavora­blemente sobre sus segmentos y está situado por encima del obstáculo y sobre el riñon mismo. Sus causas pueden ser orgánicas o funcionales:

  1. Causas orgánicas
    • Intraluminares: cálculos, coágulos, masas de pus, etc.
    • Parietales: tumores, cicatrices retráctiles estenosantes, anomalías congénitas ureterales, del cuello de la vejiga o de la uretra, etc.
    • Extraparietales: hipertrofia prostática, compresión del uréter por tumores de los órganos vecinos o por el tejido conjuntivo proliferante en la fibrosis retroperitoneal, etc.
  2. Trastornos funcionales: Alteraciones congénitas de la función contráctil de la musculatura de las vías, a nivel de la unión pielo-ureteral, de la desembocadura del uréter en la vejiga o de esta última, y los trastornos adquiridos de la función vesical que acabamos de referir. En los obstáculos altos -a nivel de la unión pelvis-uréter y del uréter- el trastorno, en principio, es unilateral, aunque puede ser bilateral, por ejemplo, en la fibrosis retroperitoneal; en los bajos -a nivel de vejiga o uretra- siempre es bilateral. Si el obstáculo persiste el parénquima renal se atrofia y esclerosa, y, si están afectados los dos riñones, se desarrolla una insuficiencia renal irreversible. Las consecuencias observadas por los urólogos de Alicante derivadas del estancamiento de la orina por encima del obstáculo se encuentran la propensión a desarrollar infecciones de las vías y del intersticio renal -pielonefritis- y cálculos; la dilatación de la pelvis y de los cálices -hidronefrosis-; y la afectación de la función y a la larga del trofismo renal. Esta afectación de la función no es la misma en la obstrucción completa y en la estenosis simple:
    • En la obstrucción el estancamiento de la orina por encima del obstáculo aumenta la presión dentro de las vías, incluidos los túbulos y la cápsula de Bowman; la elevación de la presión en esta última reduce la presión efectiva de filtración que es el resultado de restar de la presión hidrostática en los capilares glomerulares la suma de la presión oncótica del plasma y la que existe en el espacio capsular. Sin embargo, pese a establecerse una anuria y un cuadro de insuficiencia renal, no cesa la filtración, pues la orina retenida refluye desde la pelvis por vías venosa y linfática y al intersticio renal. Al desobstruir se establece una poliuria con orina hipodensa, atribuible a la diuresis osmótica impuesta por la necesidad de eliminar los solutos retenidos o a que el túbulo, dañado por la elevación de la presión a que ha estado sometido, es temporalmente insuficiente.
    • En la estenosis se observa poliuria e hipostenuria, consecuencias de un déficit funcional tubular.

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(Los centros y/o especialistas que aparecen a continuación no trabajan con Bonomédico. Se muestran solo a título informativo.)

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